El trastorno de ansiedad social (TAS), también conocido como fobia social, es un trastorno de ansiedad caracterizado por un miedo persistente a una o más situaciones sociales por temor a que resulten embarazosas.[1] Este temor puede ser desencadenado por el escrutinio (percibido o real) de otras personas. Es el trastorno de ansiedad más común y uno de los más comúnes entre los trastornos psiquiátricos.[2]
En la mayoría de los casos, los síntomas físicos del trastorno son: ruborización,sudoración excesiva, temblor, palpitaciones ynáusea.[3] Por otro lado, pueden presentarse respuestas conductuales a las situaciones temidas, como es el caso del habla acelerada, y otras estrategias de afrontamiento.[4]También pueden ocurrir ataques de pánico.[5]Algunas personas utilizan el alcohol y otras drogas para reducir sus temores e inhibiciones en eventos sociales. Por lo anterior, las personas con este trastorno pueden sufrir alcoholismo y otros tipos deabuso de sustancias.[6] [7] Las escalas como el Inventario de Fobia Social, el SPAI-B y laEscala de Ansiedad Social de Liebowitzpueden emplearse para evaluar la severidad de la ansiedad.
La terapia cognitivo conductual es efectiva en el tratamiento de la enfermedad.[8] También se pueden emplear fármacos para su tratamiento, como es el caso deantidepresivos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) e inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO). Otros medicamentos empleados son los beta bloqueadores y las benzodiazepinas.[9]
Definición y características
Como cualquier fobia, se centra en un miedo intenso, persistente y crónico (grave para considerarse fobia) a ser juzgado, avergonzado, humillado o hacer el ridículo, que se pone de manifiesto en varios tipos de situaciones, entre las que destacan:
Hablar en público, como intervenir en clase o realizar una exposición (glosofobia).Reuniones sociales en las que tendrá que relacionarse (fiestas, eventos, etc.).Encuentros inesperados con conocidos, familiares, amigos, etc.
Estos temores pueden ser desencadenados por medio del escrutinio de las acciones de los demás. El sentimiento de miedo es tan intenso, que en este tipo de situaciones la persona se pone nerviosa tan sólo con pensar en ello (ansiedad anticipatoria), e intenta esforzarse para controlar o suprimir la ansiedad. Estas situaciones y otra serie de sucesos hacen que el que la padezca se sienta inseguro, acechado, incómodo, con sensaciones intensas y desagradables acerca de lo que pueden estar hablando, pensando o juzgando de él (cierta paranoia), y síntomas evidentes de ansiedad. Si bien el miedo a la interacción social puede ser reconocido por la persona como excesivo o irracional, su superación puede ser bastante difícil. Los síntomas físicos que acompañan a menudo el trastorno de ansiedad social incluyen rubor, sudoración profusa (hiperhidrosis), temblores,palpitaciones, náuseas, tartamudez, a menudo acompañada de un discurso acelerado. Pueden ocurrir ataques de pánicoen virtud del intenso miedo y malestar. Un diagnóstico precoz puede ayudar a minimizar los síntomas y el desarrollo de problemas adicionales, como la depresión.
Las situaciones temidas pueden ser numerosas, y en este caso se trata delsubtipo generalizado (fobia social generalizada) (ej. concurrir a fiestas o reuniones, conocer gente nueva, participar de pequeños grupos de trabajo, realizar conquistas amorosas, etc.) o únicas y específicas (fobia social específica), desubtipo discreto (ej. dar un discurso, actuar frente al público, ir al baño cuando hay personas en el ambiente contiguo, etc.).
Debido a la relevancia de este trastorno, es crucial la detección temprana. Actualmente están disponibles instrumentos de evaluación breves y sencillos que se pueden utilizar como medida de tamizado o cribado en adolescentes y adultos, como por ejemplo, el Inventario de Fobia Social (Social Phobia Inventory),[10] [11] [12] [13] el SPAI-B[14] [15] [16] y la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (Liebowitz Social Anxiety Scale).[17] [18]
Situaciones que provocan ansiedad con mayor frecuencia
En términos de prevalencia, en una muestra de 88 adultos con Fobia social las situaciones sociales ansiogénicas más prevalentes son:
Hablar en público (99%).Charla informal/reuniones (88%).Acudir a fiestas (76%).Mantener una conversación (64%).Iniciar una conversación (60%).Comer/beber en público (39%).Escribir en público (31%).Utilizar un lavabo público (8%).[19]
Inicio y desarrollo
Se suele desarrollar en la juventud, después de la adolescencia. Su aparición es mucho más común de lo que se piensa popularmente, y no hay que considerar esta fobia como extraña. Aceptarlo abiertamente en público es el mejor modo de comenzar a superarlo, para poder intentar sentirse mejor comprendido y de ese modo, aminorar la angustia.
Los síntomas pueden presentarse al inicio de la adolescencia y pueden continuar durante toda la vida, lo que tiene graves consecuencias negativas en la vida social, laboral y afectiva. A menudo las personas cercanas suelen confundir erróneamente la fobia social con la timidez, pero una persona que padezca fobia social no tiene por qué ser necesariamente tímida.
Actualmente está creciendo exponencialmente el número de trabajos sobre inteligencia emocional en distintos ámbitos de la psicología clínica, y entre ellos, la relación entre inteligencia emocional y lafobia social.[20]
Signos y síntomas
Quienes padecen de fobia social experimentan un temor exagerado a ser objeto de juicios negativos por parte de otros. Es por ello que evitan de modo constante un gran número de actividades de orden social ya que cuando se exponen a las mismas sufren una gran tensión y síntomas ansiosostales como:
Síntomas físicos
Rubor.Transpiración profusa, especialmente en las manos (hiperhidrosis).Temblores en manos o pies.Palpitaciones, taquicardias; dolor u opresión torácica.Dificultad para respirar (disnea), sensación de falta de aire.Molestias gastrointestinales: dolor abdominal, sensación de vacío en el estómago (epigastrio), dispepsia,descomposición intestinal.Tartamudez o "temblor" en la voz.Agarrotamiento y tensión muscular.Deseo urgente de orinar.Sensación de opresión en la cabeza ocefaleas, mareos, náuseas, sensación defatiga, sequedad bucal.Sensación de frío (escalofríos) o calor.Confusión.Insomnio.[21] [22] [23]
Síntomas cognitivos y emocionales
Miedo a bloquearse mentalmente, tartamudear, toser, etc.Temor a la evaluación negativa, la persona piensa que está siendo juzgado o criticado por los demás.Pensamientos negativos (ej. "voy a hacer el ridículo”, “quedaré bloqueado y no sabré que decir", "seguro que no les interesa mi opinión”, etc.).Sensación de irrealidad (desrealización odespersonalización).Sensación de que todos lo están observando y enjuiciando.Temor y creencia de ser visto como ansioso, débil, raro, loco o estúpido.Temor extremo a conocer gente nueva.Temor y creencia de no saber comportarse de un modo adecuado o competente.Evasión total de un evento social (aislamiento).Ansiedad intensa frente a un grupo de personas.Temor a manifestar síntomas de ansiedad.
Conductas de seguridad
Desde el punto de vista comportamental, algunas personas anticipan y evitan las situaciones sociales temidas, mientras que otras personas las afrontan pero recurren a "conductas de seguridad", es decir, conductas con las que intentan protegerse de un modo u otro para atenuar o suprimir la ansiedad. Las conductas de seguridad atenúan la ansiedad a corto plazo, pero la refuerzan a medio y largo plazo.
Algunas de las conductas de seguridad pueden ser:
Recurrir a otras personas para que hagan cosas por ellos.[24] [25]Evitar mirar a los ojos o desviar la mirada.Apartar la mirada si cree que alguien le va a preguntar algo.Apoyar las manos en algún lugar por si tiemblan.Meterse las manos en los bolsillos.Cruzarse de brazos.Evitar ciertas personas, lugares o ambientes.Evitar hablar con los demás; hablar poco o nada; hablar ininterrupidamente para evitar silencios; hablar muy deprisa o muy despacio; hablar sólo de un tema que se domina.No saludar; ignorar a los demás; no participar.Escapar y refugiarse en el cuarto de baño; mojarse la cara en el baño.Lavarse las manos.Ponerse la mano delante de la cara.Tensar los músculos fuertemente para no temblar.Apretar vasos y cubiertos al cogerlos.No comer determinadas comidas por miedo a hacer el ridículo.Beber mucha agua.Dejar de escribir cuando alguien se acerca.Ocultar la firma de documentos con la mano.Pagar en efectivo para evitar pagar con tarjetas.Preparar excusas para justificar comportamientos.
Tomar alcohol,ansiolíticos.Situarse de forma estratégica en reuniones (ej. sentado al final de la clase, en extremos o laterales).Ensayar cuidadosamente lo que se va a decir al mismo tiempo que se está hablando.Revisar y evaluar el discurso propio.Tratar de imaginarse como "está quedando" ante el otro.Despistarse o distraerse pensando en otras cosas.Broncearse o maquillarse para que no se note el rubor.Usar ropas anchas y frescas para que no se note el sudor.Caminar encorvado o agachando la cabeza.Estrujar las manos, jugar con ellas, agarrárselas, juntarlas.Esconder las manos tras la espalda.Manipular un objeto con la mano para descargar la ansiedad (ej. bolígrafo).Tics y hábitos nerviososvariados: mover una pierna, frotarse los ojos y la cara, tirarse del pelo, cruzar las piernas, pellizcarse, morderse las uñas, etc.Caminar auto-observando y controlando cada paso que se da.Dar la razón en todo, evitar discutir.Evitar sonreír; mantenerse serio o distante.Ser el primero ó el último en llegar a cierto lugar (ej. una clase).[26]
Etiología
La fobia social como cualquier otra fobia es un mecanismo desarrollado para evitar situaciones potencialmente peligrosas para la supervivencia, pero en la sociedad moderna este mecanismo es un problema mayor que el propio peligro, pues incapacita a la persona el poder hacer una vida como desea. El exponerse a la situación temida puede provocar un ataque de ansiedad, y el miedo a sufrir ese ataque es el principal motivo por el que a la persona le cueste enfrentarse a sus miedos. También la ansiedad suele ser un acompañante habitual de quien padece fobia social. También se ha encontrado una relación entre estilos paternos (critica, sobreprotección emocional, hostilidad; es decir, el constructo "emoción expresada") y el desarrollo y/o mantenimiento de la fobia social.[27]
Abuso de sustanciasEditar
El 39,6% de las personas con fobia social presentan abuso de sustancias.[cita requerida]Téngase en cuenta la importancia que este dato reviste, dado que gran parte de quienes la padecen son personas jóvenes, que presentan así un alto grado de vulnerabilidad a desarrollar una adicción. La intensa ansiedad y angustia en situaciones de desenvolvimiento social, resulta especialmente perturbadora en los jóvenes porque para ellos es de capital importancia la pertenencia a un grupo o el inicio de relaciones laborales y de pareja. Este abuso o dependencia de sustancias o alcohol, como una forma de automedicarse, disminuye los niveles de ansiedad de los pacientes gracias a la desinhibición que el alcohol produce. En un intento de aliviar sus síntomas, descubren y utilizan, una y otra vez, el efecto desinhibidor del alcohol (“voy a tomar algo fuerte para darme coraje”), ansiolíticos y otrostóxicos. Además, estudios realizados revelaron un promedio de 32% de fobia social en poblaciones de alcohólicos, un porcentaje casi tres veces mayor que en la población general.[cita requerida]
DiagnósticoEditar
Para efectuar el diagnóstico de la fobia social, los especialistas se basan en los criterios diagnósticos del DSM-5 (APA, 2013), DSM-IV-TR (en el cual se le llama trastorno de ansiedad social) o del CIE-10 (etiquetado como fobias sociales)
DSM-5
A. Miedo o ansiedad acusada en respuesta a una o más situaciones sociales en las cuales la persona se ve expuesta al posible escrutinio por parte de los demás. Posibles ejemplos son interacciones sociales (por ej., mantener una conversación, encontrase con personas desconocidas), ser observado (por ej., al comer o beber) y actuar delante de otros (por ej., dar una charla). Nota: En niños la ansiedad debe ocurrir en situaciones con compañeros de su edad, no solo en interacciones con adultos.B. La persona teme ser negativamente evaluada a partir de su actuación o de los síntomas de ansiedad que muestra, lo que implica humillación o vergüenza, rechazo por parte de otros u ofender a otros.C. Las situaciones sociales provocan casi siempre miedo o ansiedad. Nota: En niños, la ansiedad puede manifestarse como lloros, berrinches, quedarse paralizados, pegarse a alguien, encogimiento o no hablar en situaciones sociales.D. Las situaciones sociales son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos.E. El miedo o ansiedad es desproporcionada para la amenaza implicada por la situación social y para el contexto sociocultural.F. El miedo, ansiedad o evitación es persistente y dura típicamente 6 meses o másG.El miedo, ansiedad o evitación causa un malestar clínicamente significativo o deterioro en la vida social o laboral o en otras áreas importantes de funcionamiento.H.El miedo, ansiedad o evitación no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ej. drogas, fármacos) o a otra condición médica.I. El miedo, ansiedad o evitación no puede explicarse mejor por los síntomas de otro trastorno mental, tal como trastorno de pánico trastorno dismórfico corporal o trastorno del espectro autista.J. Si otra condición médica (por ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración por quemaduras o heridas) está presente, el miedo, ansiedad o evitación está claramente no relacionado con ella o es excesiva.
Especificar si: Solo actuación: El miedo está restringido a hablar o actuar en público.
DSM IV-TR
Los siguientes criterios deben cumplirse:
A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.
Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que laansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.
B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustiasituacional o más o menos relacionada con una situación.
Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.
Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.E. Los comportamientos de evitación, laanticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.G. El miedo o el comportamiento deevitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej.,trastorno de angustia con o sin agorafobia,trastorno de ansiedad por separación,trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).H. Si hay una enfermedad médica u otrotrastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad deParkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).[28]
Prevalencia
Según la Encuesta de Comorbilidad Nacional de EE. UU. la ansiedad social es uno de los trastornos de ansiedad más comunes, y el tercer trastorno mental con mayor prevalencia en los EE.UU. Se estima que 19,2 millones de estadounidenses sufren detrastorno de ansiedad social y puede ocurrir en cualquier momento pero más a menudo en la adolescencia, la adultez temprana, o incluso la primera infancia. Estadísticamente, es también más común en mujeres que en hombres.[29]
TratamientoEditar
Psicoterapia
La fobia social suele presentar una buena respuesta a la terapia cognitivo-conductual(TCC), en sus variantes individual y grupal.[30]Es fundamental que los mismos sean llevados a cabo por personal altamente entrenado. En adolescentes, el tratamiento puede requerir la implicación de los padres en terapia si éstos exhiben altos niveles de emoción expresada[31]
En parte de los casos está indicado incluir adicionalmente un tratamiento psicofarmacológico, ya que éste puede contribuir a lograr respuestas en casos resistentes a la TCC.
Fármacos
Antidepresivo
En 1985, antes de la introducción de los ISRS, los antidepresivos inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO) fueron utilizados con frecuencia en el tratamiento de la ansiedad social. Su eficacia es comparable o, a veces superiores a los ISRS y benzodiacepinas. Sin embargo, debido a las restricciones dietéticas necesarias en el aminoácido tiramina, la alta toxicidad en caso de sobredosis, y las incompatibilidades con otros fármacos, su utilidad como tratamiento para la fobia social es limitado. Algunos abogan por su uso continuado o para aquellos que no necesitan cumplir estrictamente una dieta especial.[32] Un nuevo tipo de este medicamento, los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa subtipo A (RIMA), tales como la drogamoclobemida,[33] se unen reversiblemente a la MAO-A enzima, reduciendo en gran medida el riesgo de crisis hipertensiva con la ingesta de la tiramina dietética.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los medicamentos de primera elección para tratar la fobia social generalizada. En comparación con anteriores fármacos, hay menos riesgo de tolerancia y dependencia asociado a los ISRS.[34] Sin embargo, su eficacia en el tratamiento de los trastornos de ansiedad y un mayor riesgo de suicidio ha sido objeto de controversia.[cita requerida]
En distintos estudios clínicos randomizados doble ciego en personas con fobia social, la administración de paroxetina mejora significativamente los síntomas.[35] Lafluoxetina en conjunción con la psicoterapia también se ha comprobado ser superior al placebo.[36]
Los efectos secundarios son comunes durante las primeras semanas de tratamiento. Los síntomas pueden incluir dolores de cabeza, náuseas, insomnio y cambios en la libido. No ha sido establecida su seguridad durante el embarazo.[37]
La venlafaxina ha demostrado una eficacia similar a los ISRS.[38] [39] [40] En Japón, elmilnacipran se utiliza en el tratamiento delTaijin kyofusho una variante japonesa del trastorno de ansiedad social.
El antidepresivo mirtazapina también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del trastorno de ansiedad social. Esto es especialmente importante debido a que no causa muchos de los efectos secundarios desagradables asociados con los ISRS (en particular la disfunción sexual). Otro antidepresivo atípico que ha tenido éxito es elbupropión.[41]
Betabloqueantes
Los betabloqueantes controlan algunos de los síntomas somáticos de la ansiedad, como el temblor, la taquicardia y la sudoración. Uno de ellos, el propranolol, se suele utilizar para tratar cardiopatías y presión arterial alta. El médico puede prescribir un beta-bloqueador ante situaciones particularmente estresantes como dar un discurso o asistir a una reunión importante.
Ansiolíticos
Las benzodiacepinas, fármacos del grupo de los ansiolíticos, como el clonazepam son una alternativa a los ISRS. Estos medicamentos se utilizan a menudo para el alivio a corto plazo de la ansiedad severa que resulte incapacitante.[42] A pesar de que las benzodiazepinas son aún prescritas para su uso diario a largo plazo en algunos países, existe en el ámbito sanitario preocupación por el desarrollo del efecto tolerancia a este tipo de fármacos, la dependencia y el uso indebido y abusivo. Se ha recomendado que las benzodiazepinas sólo sean prescritas a personas que no responden a otros medicamentos.[43]
Las benzodiacepinas aumentan la acción delGABA, el principal neurotransmisor inhibidor en el cerebro. Los efectos por lo general comienzan a aparecer en cuestión de minutos u horas. En la mayoría de los pacientes, la tolerancia se desarrolla rápidamente para los efectos sedantes de las benzodiacepinas, pero no para los efectos ansiolíticos. El uso a largo plazo de las benzodiazepinas puede producir dependencia física y la interrupción brusca de la droga debe ser evitado debido a la alta posibilidad de que produzcan síntomas de abstinencia (incluyendo temblor, insomnio, y en casos raros, convulsiones).
Las benzodiacepinas no se recomiendan como monoterapia para los pacientes que tienen depresión mayor, además del trastorno de ansiedad social y se deben evitar en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias.[44]
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