El
trastorno por estrés postraumático o
TEPTes un
trastorno mental clasificado dentro del grupo de los
trastornos relacionados con traumas y factores de estrés (Dsm 5). Se caracteriza por la aparición de síntomas específicos tras la exposición a un acontecimiento estresante, extremadamente traumático, que involucra un daño físico o es de naturaleza extraordinariamente amenazadora o catastrófica para el individuo.
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El TEPT puede desarrollarse poco después en la persona que haya sido expuesta a uno o más sucesos traumáticos de índole diversa; tales como la exposición al dolor ocasionado por una guerra vivida por un soldado, torturas, acoso sexual o amenazas de muerte inminentes. El diagnóstico puede salir a la luz cuando un conjunto de grupo de síntomas, normalmente como recurrentes recuerdos perturbadores, evasión o adormecimiento de recuerdos del suceso, y la hiperactividad, dan lugar posteriormente a flasbacks o recuerdos retrospectivos en la mente de la persona que lo vivió en el pasado (explosiones de imágenes inminentes sobre el evento en la mente del sujeto). Los veteranos de guerra son normalmente los más propensos a padecer de trastorno de estrés postraumático.
Introducción
El TEPT (trastorno por estrés postraumático) se genera por una experiencia vivida durante la vida mucho tiempo atrás, un aumento tan grande de excitación que fracasa toda posibilidad de elaboración de rutas de escape. Entonces el psiquismo, al ser incapaz de descargar una excitación tan intensa, es incapaz de controlarla y ello origina efectos patógenos y trastornos duraderos.
El TEPT es el conjunto de los síntomas que aparecen como consecuencia de este hecho traumático.
Es una severa reacción emocional a un
trauma psicológico extremo. El factor estresante puede involucrar la muerte de alguien, alguna amenaza a la vida del paciente o de alguien más, un grave daño físico o algún otro tipo de amenaza a la integridad física o psicológica, a un grado tal que las defensas mentales de la persona no pueden asimilarlo.
[2] En algunos casos, puede darse también debido a un profundo trauma psicológico o emocional y no necesariamente algún daño físico, aunque generalmente involucra ambos factores combinados. Si una madre o un padre es afectado, el TEPT puede causar consecuencias negativas para la relación padres-hijo y el desarrollo del niño.
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Dos grupos de personas que se caracterizan por tener altos índices de trastorno de estrés postraumático son los veteranos de guerra y las personas prostituidas.
Trastorno de estrés postraumático [309.81] (F43.10) según DSM-V
Nota: Los criterios siguientes se aplican a adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años. Para niños menores de 6 años, véanse los criterios correspondientes más abajo.
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
Experiencia directa de los sucesos traumáticos.Presencia directa de los sucesos ocurrido a otros.Conocimiento de que los sucesos traumáticos le han ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, los sucesos han de haber sido violento o accidental.Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos de los sucesos traumáticos (por ejemplo, socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).Nota: El criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados a los sucesos postraumáticos, que comienzan después de los sucesos traumáticos:
Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos de los sucesos traumáticos.Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen temas o aspectos de los sucesos traumáticos.Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con los sucesos traumáticos.Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.Reacciones disociativas (por ejemplo, escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitieran los sucesos traumáticos. (Estas reacciones se pueden producir de manera continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.).Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a algún aspecto de los sucesos traumáticos.Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a algún aspecto de los sucesos traumáticos.
C. Evitación persistente de estímulos asociados a los sucesos traumáticos, que comienza tras los sucesos traumáticos, como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:
Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados a los sucesos traumáticos.Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados a los sucesos traumáticos.
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas a los sucesos traumáticos, que comienzan o empeoran después de los sucesos traumáticos, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
Incapacidad de recordar un aspecto importante de los sucesos traumáticos (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, o el consumo de alcohol o drogas).Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (por ejemplo, «Estoy mal», «No puedo confiar en nadie», «El mundo es muy peligroso», «Tengo los nervios destrozados»).Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias de los sucesos traumáticos que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.Estado emocional negativo persistente (por ejemplo, miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (por ejemplo, felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada a los sucesos traumáticos, que comienza o empeora después de los sucesos traumáticos, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.Comportamiento imprudente o autodestructivo.Hipervigilancia.Respuesta de sobresalto exagerada.Problemas de concentración.Alteración del sueño (por ejemplo, dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, medicamento, alcohol) o a otra afección médica.
Especificar si: Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes:
Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (por ejemplo, como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (por ejemplo, el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado).Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, desvanecimiento, comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (por ejemplo, epilepsia parcial compleja).
Especificar si: Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).
Trastorno de estrés postraumático en niños menores de 6 años
A. En niños menores de 6, exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
Experiencia directa de los sucesos traumáticos.Presencia directa de los sucesos ocurridos a otros, especialmente a los cuidadores primarios.Nota: No incluye sucesos que solamente se han visto en medios electrónicos, televisión, películas o fotografías.Conocimiento de que los sucesos traumáticos ha ocurrido a uno de los padres o cuidadores.
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados a los sucesos traumáticos, que comienzan después de los sucesos traumáticos:
Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos de los sucesos traumáticos.Nota: Los recuerdos espontáneos e intrusivos pueden no ser necesariamente angustiosos y se pueden expresar como recreación en el juego.Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con los sucesos traumáticos.Nota: Puede resultar imposible determinar que el contenido aterrador está relacionado con el suceso traumático.Reacciones disociativas (por ejemplo, escenas retrospectivas) en las que el niño siente o actúa como si se repitiera los sucesos traumáticos. (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.) La representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto de los sucesos traumáticos.Reacciones fisiológicas importantes a los recordatorios de los sucesos traumáticos.
C. Ha de estar presentes uno (o más) de los síntomas siguientes, que representan evitación persistente de los estímulos asociados a los sucesos traumáticos o alteración cognitiva y del estado de ánimo asociada a los sucesos traumáticos, que comienza o empeora después de los sucesos:
Evitación persistente de los estímulos
Evitación o esfuerzos para evitar actividades, lugares o recordatorios físicos que despiertan el recuerdo de los sucesos traumáticos.Evitación o esfuerzos para evitar personas, conversaciones o situaciones interpersonales que despiertan el recuerdo de los sucesos traumáticos.
Alteración cognitiva
Aumento importante de la frecuencia de estados emocionales negativos (por ejemplo, miedo, culpa, tristeza, vergüenza, confusión).Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas, que incluye disminución del juego.Comportamiento socialmente retraído.Reducción persistente de la expresión de emociones positivas.
D. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada a los sucesos traumáticos, que comienza o empeora después de los sucesos traumáticos, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresa típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos (incluidas pataletas extremas).Hipervigilancia.Respuesta de sobresalto exagerada.Problemas con concentración.Alteración del sueño (por ejemplo, dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).
E. La duración de la alteración es superior a un mes.
F. La alteración causa malestar clínicamente significativo o problemas en la relación con los padres, hermanos, compañeros u otros cuidadores, o en el comportamiento en la escuela.
G. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, medicamento o alcohol) u otra afección médica.
Especificar si: Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de uno de los cuadros siguientes:
Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego, y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (por ejemplo, como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (por ejemplo, el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado).Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, desvanecimiento) u otra afección médica (por ejemplo, epilepsia parcial compleja).
Especificar si: Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).
La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que se ha presentado lo siguiente:la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demásla persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos. En los niños estas respuestas pueden expresarse mediante comportamientos desestructurados o agitadosEl acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una o más de las siguientes formas:recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del traumasueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento. En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocibleel individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo. Se incluyen la sensación de revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones y flashbacks. Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específicomalestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumáticorespuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumáticoEvitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo, tal y como indican tres o más de los siguientes síntomas:esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumáticomecanismo de disociación psíquica que es una alteración temporal de las funciones de integración de la conciencia que separa el acontecimiento traumático ocurrido de los sentimientos generados por este para sentir como si eso le hubiera pasado a otromecanismo de evitación que puede producir la amnesia total o parcial de un aspecto puntual del acontecimiento traumáticoembotamiento psíquico de la capacidad de respuesta del individuo por el temor, la desesperanza o el horroresfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del traumaincapacidad para recordar un aspecto importante del traumareducción acusada del interés, la participación en actividades significativas y la disminución de la reactividad al mundo exterior, denominada «anestesia emocional»sensación de desapego o enajenación frente a los demásrestricción de la vida afectiva y disminución de la capacidad para sentir emociones, especialmente las que hacen referencia a la intimidad, ternura y sexualidad en aquellos que han sido víctimas de un trauma sexualsensación de un futuro desolador, pesimismoSíntomas persistentes de aumento de la activación, tal y como indican dos o más de los siguientes síntomas:insomnio de conciliación o de mantenimientoirritabilidad o ataques de iradificultades para concentrarsehipervigilanciasobresaltossíntomas de ansiedad o aumento de la activación (arousal) que no existían antes del trauma
El tiempo mínimo de evolución de los síntomas es de un mes. Las alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. El trastorno es agudo si los síntomas persisten menos de tres meses. Su prolongación hará que se considere crónico. En los casos en los cuales los síntomas se inician después de seis meses de padecido el evento traumático, se considerará de inicio demorado.
A diferencia del
DSM IV TR los criterios diagnósticos de investigación de la
CIE-10 no establecen una duración mínima de los síntomas y no se consideran indispensables los síntomas por aumento de la activación, pudiendo ser sustituidos por la incapacidad de recordar aspectos importantes que generaron el trauma.
Epidemiología
El TEPT (trastorno por estrés postraumático) ha sido asociado a multitud de hechos traumáticos de diversa índole:
Catástrofes naturales:
terremotos,
tsunamis,
huracanes,
incendios,
erupciones volcánicas,
deslizamientos de tierra,
inundaciones, etc.
Tragedias provocadas por la mano del hombre:
guerras; atentados terroristas;
asesinatos; agresiones físicas violentas;
tortura;
secuestro; diversas formas de
abuso sexual; distintas formas de
maltrato psicológico o emocional como el
acoso laboral (mobbing)[4] y el
acoso escolar(bullying).
Accidentes y enfermedades: caídas, golpes,
ahogamientos,
atragantamientos;
accidentes automovilísticos, aéreos, ferroviarios o navales (
naufragio); derrumbamientos, explosiones, incendios;
infartos repentinos,
[5] muertes violentas de algún familiar, etc.
La
prevalencia del trastorno por estrés postraumático tiene una relación directa con el grado de exposición a eventos estresantes traumáticos como los anteriormente descritos. Las personas pertenecientes a los grupos afectados pueden presentar TEPT en porcentajes de, al menos, un 15 %.
Suele aparecer en sujetos que han ido al frente en la guerra o que han sido prisioneros de guerra, que han estado expuestos a ataques personales como asalto o violación, que han sido secuestrados o tomados como rehenes, que han sido torturados o han estado en campos de concentración, que han participado en accidentes automovilísticos (siendo el accidentado o habiendo sido testigos de la amputación de otra persona), que han presenciado un asesinato, que han visto cuerpos fragmentados en accidentes o en explosiones de bombas o trenes y que han presenciado o han sido víctimas directas de actos terroristas.
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En los niños, las experiencias sexuales inapropiadas para la edad (aunque no haya habido violencia o daño físico real, sino solo abuso) se incluyen entre los acontecimientos traumáticos que provocan el TEPT.
[1]
Cuando el agente estresante es obra de otro ser humano el trastorno es de mucha mayor gravedad que cuando es producto de un acontecimiento natural.
[1]
Etiología
El trauma es la incapacidad de un sujeto para responder adecuadamente a la intensidad de un aflujo de excitaciones demasiado excesivo para su psiquismo producido por determinado acontecimiento experimentado.
El bloqueo de la actividad motriz externa (imposibilidad de reaccionar) aumenta la posibilidad del estrés postraumático. La función del
yo es evitar estos estados traumáticos, tamizar y organizar la excitación recibida descargándola motrizmente o ligándola a pensamientos y palabras.
Esto es posible debido a la capacidad del yo para anticipar en su fantasía lo que va a ocurrir e ir preparándose para el futuro. Los hechos que no han sido anticipados y que son experimentados de una manera violenta e intrusiva originan grandes cantidades de excitación no controlada que las vuelven abrumadoras para el psiquismo. Esta excitación es excesiva en relación con la tolerancia del sujeto y su capacidad para controlarla y elaborarla psíquicamente.
[6]
El trastorno por estrés postraumático es generado por los efectos patógenos duraderos que este incidente traumático provoca en toda la organización psíquica. Las probabilidades que tiene un incidente de producir un trastorno por estrés postraumático se hallan directamente relacionadas con su carácter de imprevisto.
El principal síntoma es el bloqueo o disminución de las funciones del
yo y esto es lo que trae como consecuencia todos los demás síntomas. Este bloqueo se explica por la concentración de toda la energía psíquica disponible por el psiquismo en una sola tarea: el intento de controlar la abrumadora excitación psíquica invasora. La urgencia de esta tarea hace que todas las demás funciones yoicas queden relegadas, la emergencia domina completamente al sujeto. Eso genera toda clase de mecanismos de defensa del yo y de fenómenos regresivos.
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Casi todos los síntomas del trastorno por estrés postraumático son producto del bloqueo de las funciones perceptivas del yo: el embotamiento psíquico, la amnesia total o parcial, la reducción acusada del interés, la disminución de la capacidad para sentir emociones, las dificultades para concentrarse, el insomnio, la irritabilidad y la disociación psíquica.
El TEPT puede o no desarrollarse en una persona que ha estado expuesta a un acontecimiento traumático dependiendo de factores predisponentes individuales (vulnerabilidad) y de la naturaleza del evento traumático. A más traumático el acontecimiento, más probabilidades de que se origine, y a menos vulnerabilidad individual previa menos probabilidades de generarlo.
Entre los factores que contribuyen a su desarrollo están:
La extensión en que el evento traumático afecta la vida íntima y personal del afectado.La duración del evento.El grado de vulnerabilidad ante la maldad humana: el TEPT es más probable que ocurra en eventos provocados por la mano del hombre que ante eventos naturales.
Los objetivos del tratamiento del TEPT (trastorno por estrés postraumático), van dirigidos a:
Disminuir los síntomas.Prevenir complicaciones crónicas.Rehabilitación social y ocupacional.
El tratamiento incluye diversas modalidades psicoterapéuticas individuales, entre las cuales podemos destacar la cognitivo-conductual; también son de gran utilidad las terapias de grupo y de familia, y los grupos de autoayuda.
El manejo farmacológico dependerá de los síntomas predominantes. Entre los medicamentos utilizados se cuentan los antidepresivos, ansiolíticos y estabilizadores del ánimo, entre otros. En algunas oportunidades pueden utilizarse los antipsicóticos atípicos. La prazosina ha demostrado eficacia para las alteraciones del sueño .
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Los tratamientos empíricamente avalados por el DSM IV (APA) en la categoría de bien establecidos son los siguientes:
El NICE (National Institute for Clinical Excelence, 2005) confirma los anteriores y añade:
Se trata de la descarga emocional del afecto vinculado al acontecimiento traumático. Esto es posible porque, en el momento del hecho, el sujeto reprime los recuerdos asociados al mismo pero permanecen en el inconsciente. Los afectos no pueden reprimirse y se transforman en angustia, ansiedad y todos los síntomas del TEPT. El hecho traumático deja al sujeto sin palabras, en estado de
choque.
La catarsis permite al enfermo recordar y objetivar verbalmente el acontecimiento traumático liberándolo así del excesivo afecto que lo convertía en patógeno. Cuando el afecto y la verbalización del recuerdo irrumpen al mismo tiempo en la conciencia se produce la abreacción. Si se libera el afecto ligado al recuerdo de un trauma se anulan sus efectos patógenos. El recuerdo antes reprimido, puede ser integrado ahora en una serie asociativa que permita la corrección del acontecimiento en la memoria del sujeto y desaparecen los síntomas por medio del uso de la palabra.
